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名 称: 黄石下陆中铜华中铜业有限公司 新增辅助厂房项目“4·19”一般机械伤害事故调查报告
索 引 号: 000014349/2026-40632 发布日期: 2026-07-16 发布机构: 下陆区应急管理局
文 号: 文件分类: 所属机构:
黄石下陆中铜华中铜业有限公司 新增辅助厂房项目“4·19”一般机械伤害事故调查报告
2026年4月19日11时05分左右,位于湖北省黄石市下陆区下陆大道铜鑫路特1号的中铜华中铜业有限公司新增辅助厂房项目1标段1#机加工车间内,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失130万元。
事故发生后,区委、区政府领导高度重视,立即作出批示,要求全力救治伤员,妥善处理善后,迅速查明原因,依法严肃追究责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,区政府批准成立了由区应急管理局牵头,区总工会、下陆公安分局、区建设局、新下陆街道等部门组成的事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委派员参加。调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、查阅资料和询问有关人员,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。
经调查认定,黄石下陆中铜华中铜业有限公司新增辅助厂房项目“4·19”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章操作、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
中铜华中铜业有限公司新增辅助厂房项目建设单位为中铜华中铜业有限公司,位于湖北省黄石市下陆大道铜鑫路特1号,总建筑面积3734.35平方米,包含1-6轴中间仓库(钢筋混凝土框架结构,高13.125米)和7-14轴机加工车间(门式钢架结构,高11.625米),抗震设防烈度6度,场地类别II类。项目于2025年9月开工,2026年1月封顶,3月开始砌墙施工,由湖北赢荣建设工程咨询有限公司监理,九冶建设有限公司总承包,其钢结构科技分公司负责建设,湖北优格建筑工程有限公司承担土方、土建、钢结构及彩板维护安装等劳务分包。
(二)事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位:湖北优格建筑工程有限公司(以下简称“优格公司”)。该公司成立于2020年11月2日,是经工商行政管理部门核准登记设立、具备合法经营资质的综合性建筑施工企业,统一社会信用代码为91420222MA49LEKB2D,法定代表人陈庆,注册地址位于湖北省黄石市黄石港区磁湖路13号附1号162室。公司持有黄石市自然资源和城乡建设局颁发的《建筑业企业施工劳务备案证书》以及湖北省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。公司法定代表人陈庆持有《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》。公司安全员陈小云持有《建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》,以上证件均在有效期内。
2.建设单位:中铜华中铜业有限公司(以下简称“华中铜业”)。该公司成立于2005年9月28日,法定代表人马惠智,持有黄石市下陆区市场监督管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码91420200777597301K,为新增辅助厂房项目的建设单位。
3.施工总承包单位:九冶建设有限公司(以下简称“九冶公司”)。公司成立于2006年4月29日,公司法定代表人杨彪,持有咸阳市市场监督管理局审批颁发的《营业执照》,统一社会信用代码916104007869787045。该公司为中央企业中国铝业集团有限公司下属子企业,持有建筑工程施工总承包特级等资质。其下属钢结构科技分公司具体负责新增辅助厂房项目的施工总承包,并与优格公司签订了劳务分包合同。
4.监理单位:湖北赢荣建设工程咨询有限公司(以下简称“赢荣咨询”)。公司成立于2021年12月29日,法定代表人梁秋霞,持有武汉市武昌区行政审批局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码91420117MA7FQ11L6K。持有湖北省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》,资质等级为专业资质房屋建筑工程乙级、专业资质市政公用工程乙级,为新增辅助厂房项目的施工监理单位。
5.设备租赁单位:浙江大黄蜂建筑机械设备有限公司(以下简称“大黄蜂公司”)。成立于2019年3月28日,持有浙江省丽水市景宁畲族自治县市场监督管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码 91331127MA2E12UD1D,法定代表人薛敏,经营范围为一般项目:建筑工程机械与设备租赁;特种设备出租等。该公司向优格公司出租了事故涉及的剪叉式升降平台。
2.九冶建设有限公司(施工总承包单位),2025年8月20日九冶公司成立了中铜华中铜新增辅助厂房项目经理部,任命严尔鹄(持有一级建造师证、B类安考证)为项目经理,张立会(持有C3类安考证)为专职安全管理员。其下属钢结构科技分公司与优格公司签订了劳务分包合同。作为总包单位,其对分包单位的现场作业、人员管理及安全生产负有统一协调管理职责。
3.湖北赢荣建设工程咨询有限公司(监理单位)负责项目监理,成立了项目监理部,任命刘振喜(持注册监理工程师证)为项目总监理工程师,毕全瑾为专业监理工程师,华聪为监理员。监理单位对施工现场的安全生产承担监理责任,并对施工活动进行巡视检查。
(四)事故发生经过
2026年4月19日上午7时左右,优格公司木工班班长张怀和带领班组成员到达中铜华中铜业有限公司新增辅助厂房项目工地。张怀和安排完工作后,自行负责清理和装配模板。约10时,在施工员丰度(现场监护人)陪同下,张怀和头戴安全帽,登上剪叉式升降平台(型号S0607),进行6轴线构造柱模板拆除作业。其依次拆除两档构造柱模板并放置于地面后,发现墙面上还有小模板未拆除。张怀和背向操作手柄,操纵平台上升,准备拆除该小模板,此时现场监护人丰度因接听电话暂时离开监护岗位,约11时05分,工人吴英进拖运砂灰经过该处,偶然抬头发现升降平台停在钢立柱连系杆下方,平台上的张怀和低头无反应,随即呼救。丰度闻声返回,见张怀和头垂靠在剪叉式升降平台护栏上,头戴安全帽朝墙,已无动静,立即大声呼叫现场九冶建设有限公司安全员张立会。张立会、辛亚良、严尔鹄等人迅速赶到。丰度摸索操作设备使平台下降,过程中有血滴滴落。平台落地后,辛亚良登上平台,在众人协助下将张怀和抬下(当时可见其鼻部出血)。众人临时将墙边模板放置地面,让张怀和平躺其上。张立会随即拨打120急救电话,严尔鹄同步报警110。
11:15分左右120医护人员赶到后进行抢救,半小时后经抢救无效宣布死亡。
事故现场位于1#机加工车间6#-7#轴线墙体处。墙体高度约13.41米,设有两道圈梁。事故设备为一台临工S0607型剪叉式升降平台,呈斜向停靠状态,平台护栏与钢连系杆接触部位有挤压痕迹。平台内遗留有安全带、木工锤等物,平台东南角放置手柄式操作控制器,操作手柄有自锁装置和急停按钮。地面发现带血迹的安全帽(帽衬有血)和点状血迹。平台护栏高度1.1米。

复原事故剪叉式升降平台状况
人员伤亡情况:事故造成1人死亡。
死者:张怀和,男,55岁,身份证号422123197105163554,家庭住址湖北省黄冈市红安县华家河镇龙桥村二组,湖北优格建筑工程有限公司木工班班长。
直接经济损失情况:事故直接经济损失130万元。
事故发生时天气状况良好,无影响作业的特殊气象条件。事故未引发次生灾害。
事故发生后,现场人员于11时05分许发现并呼救,项目安全员张立会、项目经理严尔鹄等人立即赶到现场并分别拨打120急救电话和110报警电话。优格公司、九冶公司项目部第一时间向华中铜业进行了报告,华中铜业于11时40分向区应急局报告。未发现迟报、谎报、瞒报情况。
现场人员发现情况后,立即尝试操作升降平台下降,将张怀和救下并平放于地面进行初步查看。120急救人员约于11时15分到达现场,经抢救无效后现场宣布张怀和死亡。110民警到达后对现场进行了保护。应急处置过程基本有序,未发生次生灾害,但初期救援时施工员丰度不熟悉设备操作,未及时找到应急控制开关,救援略有延误。
张怀和经现场医护人员确认已死亡,未送医。事后,相关单位积极与死者家属协商善后事宜,做好安抚工作,未引发社会稳定问题。
事故发生后,现场人员能第一时间呼救并报警,企业层面启动了应急响应。但暴露出以下问题:一是现场人员对特种设备(剪叉式升降平台)的应急操作不熟练;二是初期救援缺乏有效组织和专业指导。总体评估,本次事故应急处置基本及时,但效果有限。
作业人员张怀和安全意识淡薄,在从事高处模板拆除作业时,违反剪叉式升降平台安全操作规程(GB40160-2021),未站在平台中央并将上半身探出护栏之外;经调查分析推断:张怀和在背对操作手柄的情况下,对设备操作不熟悉,在拆除最上面一块小模板后意图下降拆除下一块模板时发生误操作,导致身体被快速上升的平台护栏与固定钢连系杆挤压,造成窒息死亡。
1.优格公司安全生产主体责任严重不落实。安全培训教育缺失:未对作业人员进行有效的设备安全操作规程和实操技能培训,致使作业人员不具备安全操作能力。现场安全管理不到位:高处危险作业无审批、无有效监护;监护人擅自离岗;设备管理混乱,随意使用。项目安全管理机构人员不达标:项目经理、施工员无证上岗;专职安全员配备不足,无法履行现场监管职责。安全规章制度不健全:未制定针对性的安全操作规程。
2.九冶公司安全生产统一协调管理职责履行不到位。作为施工总承包单位,对分包单位优格公司的安全生产工作疏于管理,未对其人员资质、安全培训、现场作业实施有效的监督、检查和统一协调,对分包单位长期存在的管理混乱问题失察失管。
3.赢荣咨询安全监理责任流于形式。未对分包单位人员资质进行有效审查;对施工现场存在的无审批高处作业、作业人员违章操作等重大事故隐患检查不力。
1.湖北优格建筑工程有限公司。未对从业人员(张怀和)进行规范的安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]规定。未对高处拆除模板作业进行危险辨识并实施有效的现场安全管理,安排的安全监护人员擅自离岗,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[2]规定。项目负责人(项目经理)、专职安全生产管理人员未按规定持证上岗,且安全员配备数量严重不足,违反《建设工程安全生产管理条例》第二十三条[3]规定。未确保设备操作人员遵守安全要求,也未制定专门的安全操作规程,违反《剪叉式升降工作平台安全规则》(GB40160-2021)第12.1条规定[4]。
2.九冶建设有限公司。未对分包单位(优格公司)的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,存在“以包代管”问题,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[5]规定。对分包单位的安全生产负总责不到位,未全面有效履行总承包单位的安全管理责任,对分包单位人员无证上岗、管理混乱等问题失察,违反《建设工程安全生产管理条例》第二十四条[6]规定。
3.湖北赢荣建设工程咨询有限公司。未认真审查分包单位(优格公司)的人员资格;未及时发现施工现场存在无审批高处作业、人员违章操作等安全事故隐患,违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条[7]规定。
张怀和,优格公司木工班班长,安全意识淡薄,违反操作规程进行高处作业,对于事故发生具有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免予追究责任。
1.陈庆,优格公司法定代表人,未有效履行法定安全生产管理职责,对公司的安全生产管理混乱、关键岗位人员无证上岗、安全培训流于形式等问题失管失察,对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定[8],建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[9]规定,处上一年年收入百分之四十的罚款。
2.严尔鹄,九冶公司中铜华中铜项目部项目经理,作为项目安全生产第一责任人,未依法履行对分包单位的统一协调、管理职责,对分包单位长期存在的安全隐患监督检查不力,存在“以包代管”问题,对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[10]规定,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[11]规定,处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
3.王利平,优格公司中铜华中铜业有限公司新增辅助厂房项目经理(2026年2月24日后任职),作为项目现场负责人,在未取得相应资质证书的情况下担任项目经理,未履行施工现场安全生产管理职责,对事故发生负有直接管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
1.湖北优格建筑工程有限公司,安全生产主体责任落实不到位,安全管理制度缺失、现场管理混乱、安全培训教育流于形式,对事故发生负有主要责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[12]规定处以罚款。
2.九冶建设有限公司,作为施工总承包单位,未依法履行对分包单位的安全生产统一协调、管理职责,对分包单位安全管理存在失职,对事故发生负有重要管理责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[13]规定处以罚款。
3.湖北赢荣建设工程咨询有限公司,未认真履行安全监理职责,对施工单位人员资质审核不到位,对施工现场无审批高处作业、违章操作等重大事故隐患检查不力。建议由行业主管部门依法对监理单位及相关责任人员进行行政处罚或信用惩戒。
责成湖北优格建筑工程有限公司、九冶建设有限公司、湖北赢荣建设工程咨询有限公司依据内部管理规定,对本次事故其他相关责任人员(如安全员、施工员、监理员等)作出严肃处理,处理结果报黄石市下陆区应急管理局备案。
(一)企业安全生产主体责任悬空。优格公司作为直接作业单位,安全发展理念不牢,安全投入、培训、管理流于形式,关键岗位无证上岗,危险作业失控,最终导致一线员工违章作业引发惨剧。
(二)总包单位安全管理缺失。九冶公司未能发挥总包单位的管理优势和带头作用,对分包单位资质审查不严、过程管理缺失,将工程“一包了之”,安全责任未能有效传递至作业末端。
(三)安全教育培训流于形式。对剪叉式升降平台等特种设备操作人员的培训,仅满足于“会开”,未达到“安全地开”的标准,为事故埋下了直接祸根。
(四)现场安全监护落实不到位。高处作业审批和监护制度执行不到位,监护人责任不明、能力不足甚至擅自离岗,使得违章作业失去及时制止的机会。
为深刻汲取事故教训,举一反三,坚决防止类似事故再次发生,提出以下整改和防范措施:
(一)全面落实企业主体责任。事故相关各方须深刻反思,彻底排查整治安全管理漏洞。优格公司作为直接责任单位,必须深刻反思,彻底排查整治安全管理体系的根本漏洞。要立即对所有从业人员开展全覆盖、重实效的安全再培训与考核,配齐有资质的项目与安全管理人员,坚决杜绝无证上岗,并刚性执行危险作业审批与现场监护制度;九冶公司须切实履行管理职责,纠正“以包代管”,将分包单位纳入统一安全管理体系,加强全过程监管。湖北赢荣公司须强化安全监理责任,加强对方案、人员、设备的审查与现场巡视,对隐患坚决督促整改或按规定上报。
(二)加强行业监管检查力度。区建设局等相关行业部门要立即组织开展建筑施工领域安全生产专项整治,重点排查整治高处作业、起重机械、脚手架、模板支撑等环节,以及分包管理、人员持证、教育培训、现场监护等方面的突出问题。要运用“四不两直”、明查暗访等方式,严厉打击各类非法违法、违规违章行为,对安全生产条件不达标的企业和项目,要依法依规采取停工、罚款、暂扣或吊销证照等严厉措施。
(三)强化提升本质安全水平。鼓励在建筑施工领域推广使用安全性能更高的高空作业设备,探索应用视频监控、智能预警等信息化手段,实现对高风险作业的实时监控与智能管控。同时,大力加强安全宣传教育和培训,通过典型案例警示、知识竞赛、应急演练等多种形式,提升从业人员的安全意识和实操能力,并将安全培训纳入企业日常管理,建立长效机制,积极营造“人人讲安全、个个会应急”的浓厚氛围,从源头上筑牢安全防线。
(四)对事故相关单位和责任人进行严肃处理。安全生产监管部门要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》落实事故查处“四不放过”处理原则。企业要严格按照事故调查组查明的事故原因、事故性质、事故责任,提出的处理建议,进行事故教训总结,提出事故防范和整改方案,制定切实可行的整改措施。行业主管部门要组织相关技术力量对事故单位整改情况评估,对履职不力、整改措施和责任追究不落实的,依法依规、严肃追究有关单位和人员责任。
黄石下陆中铜华中铜业有限公司新增辅助厂房项目
“4·19”一般机械伤害事故调查组
2026年7月3日
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[3] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条 施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。
[4] 《剪叉式升降工作平台安全规则》12.1 操作人员进行升降平台操作前,应确保其经过资质人员的培训。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。
[6] 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条 建设工程实行施工总承包的,由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。
[7] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条 工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;
(七)及时、如实报告生产安全事故。
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(三)组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;
[13] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。
