各街道社会事务办、各医疗机构、局机关各科室：

为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，现将《下陆区欺诈骗取基本医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

下陆区医疗保障局

2022年3月10日

下陆区欺诈骗取基本医疗保障基金行为举报奖励暂行办法

第一章 总则

第一条 为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《湖北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（鄂医保发〔2019〕52号）等法律法规的规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对下陆区医疗保障局职责管理范围内的医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实予以相应奖励的，适用本办法。举报人为监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。

第四条 本办法所称举报，是指举报人向医疗保障部门检举、揭发，或者向其他相关部门检举、揭发后被转交、移送属于医疗保障部门职责范围内应予查处的违规行为或违规线索的行为。举报人可以直接向被举报案件辖区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第五条 举报人可通过公布的举报电话、网站、邮件、电子邮箱、现场举报等举报渠道，也可统筹利用下陆区公共服务信息平台举报渠道进行举报，可以同时通过多种渠道进行举报。

第六条 举报人可自主选择实名举报或匿名举报。本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及 真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。  

第七条 下陆区医疗保障局对符合受理范围的举报案件,将在接到举报后15个工作日内提出是否受理的意见，并告知举报人。不予受理的，说明理由。

第八条 对属于受理范围的举报案件,将自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，不超过6个月内办结。

第九条 下陆区医疗保障局将对举报案件进行调查或对违规行为依法实施处理案件办结后，按照本办法的规定对举报人进行奖励的认定、审批、告知和发放。

第二章 奖励条件

第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励∶

（一）举报有具体的违法违规事项线索的;

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门及医疗保险经办机构掌握的;

（三）举报事项经查证属实且造成基金损失的或者因举报避免了基金损失的;

（四）其他经医疗保障行政部门认定需要予以奖励的。

第十一条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励∶

（一）匿名举报未能提供辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门无法确认其身份的;

（二）举报线索采取盗窃、欺诈、利诱、胁迫等不正当手段获取证据的;

（三）举报线索含糊不清、证据不足，或提供的线索与欺诈骗保行为无关的；

（四）所举报的事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

（五）所举报的事项已移交相关司法部门的;

（六）其他不予奖励的情形。

第十二条 实施举报奖励，应当按照下列方法认定受奖的举报人:

（一）举报奖励对象一般限于实名举报，对其他举报，在查实后能够确定举报人真实身份，且举报人愿意领取奖励的，应当给予奖励;

（二）同一案件由两个或两个以上举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以医疗保障部门受理举报的时间为准;

（三）联名举报同一案件的，按一个举报奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配;

（四）同一举报人在不同医疗保障部门举报同一案件的，由承办该案的医疗保障部门奖励，不予重复奖励。

第三章 奖励情形

第十三条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括 :

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的 ;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的 ;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、医用耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买未获 相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的;

2.为参保人员串换药品、医用耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为：             

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为： 

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第四章  奖励标准

第十四条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，单个奖励金额最高不超过10万元。

第十五条 各级医疗保障行政部门按照查实金额的2%奖励，最低奖励为200元，不足200元的给予精神奖励。举报奖励资金，原则上应当采取非现金方式支付。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的3%。

第十六条 收到举报后最终查实欺诈骗保金额为依据确定奖励金额，对符合条件的举报人进行奖励。最终认 定的违法事实与金额和举报事项部分不一致的，不一致的部分不予奖励。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第五章 奖励程序

第十七条 医疗保障行政部门在举报线索查实后15日内，可通知符合奖励条件的举报人领取奖金，依据查实情况填写《下陆区欺诈骗取医保基金举报奖励审批表》（附件1），按照财务规定程序进行审批后发放，举报奖励金额超过1000元的，通过集体审议研究决定。

第十八条 医疗保障部门按照规定程序审批后，向符合奖励条件的举报人发出《下陆区欺诈骗取医保基金举报奖励通知书》(附件2)，告知举报人办理领取奖励手续。

第十九条 举报人应当在接到奖励通知书之日起3个月内领取奖励。逾期不领取奖励的，视为放弃。

第二十条 举报人应持本人身份证或其他有效身份证件及《下陆区欺诈骗取医保基金举报奖励通知书》领取奖金。

第二十一条 举报人不能亲自领取奖金的，可以委托他人代为领取。领取人必须出具书面委托书、有效身份证件和《下陆区欺诈骗取医保基金举报奖励通知书》。

第二十二条  在支付举报奖金时，将严格审核，防止骗取冒领，在核实举报人或委托人身份后履行领取签收手续， 在《下陆区欺诈骗取医保基金举报奖励资金支付单》（见附件 3）上签名、按手印。

第六章 监督管理

第二十三条 医疗保障部门对举报奖励应建立严格的审核、发放等内部监督管理程序，实行专人登记管理。做好奖励发放记录，加强奖励档案管理，档案包括举报记录、查处情况、奖励审批表、奖励通知书、奖励支付单、领取委托书等相关资料,并向财政部门备案。

第二十四条 医疗保障行政部门将依法保护举报人合法权益，举报信息按照密件管理，专人专办，参与举报案件查处和办理举报奖励的工作人员必须严格执行保密制度。因泄露举报 人相关信息损害举报人利益的，严肃追究泄密者责任。

第二十五条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，干扰查处，转移视线，或者弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应责任，构成违法犯罪的，移送司法机关处理。

第二十六条 举报人对医疗保障部门的奖励决定或奖励过程中的相关行为有异议的，可以依法提出行政复议或行政诉讼。

第七章 附责

第二十七条 本办法由下陆区医疗保障局负责解释。

第二十八条 本办法自印发之日起施行。