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名称: 最新政策解答！事关职工医保

索引号: 000014349/2023-10956 发布日期: 2023-02-13 发布机构: 下陆区医保局

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最新政策解答！事关职工医保

2023年1月1日

《黄石市建立健全职工基本医疗保险门诊

共济保障机制实施细则》

正式实施

现就相关问题解答如下

为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革？是想要解决什么问题?

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。

改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”,一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱(个人账户余额)躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，就只能自掏腰包，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹。

国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实有需要的人身上。

改革后，参保人保障提升体现在哪些方面?

一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销超千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。

二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。

三是拓宽了使用范围。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材；在实现信息系统支撑的前提下，探索个人账户用于参保人员本人以及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助等个人缴费。

改革后个人账户按照什么标准计入？

改进个人账户计入办法后，各类人员个人账户每月计入标准如下：

（点击查看大图）

改革后增加了职工医保门诊统筹待遇，需要参保人员另行缴费吗，待遇标准是怎样的？

职工医保普通门诊统筹所需资金从职工医保统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。职工医保参保人员本人在定点医药机构（含异地）门诊发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，扣减乙类项目先行自付、甲乙类项目超限额标准等费用后，一个自然年度内，累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付，具体标准如下：

（点击查看大图）

举例：某退休职工李某，2023年普通门诊费用累计2800元，其中医保政策范围内费用为2400元，且均为甲类费用，则李某可享受职工医保普通门诊统筹报销多少元？

如李某在基层卫生医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等）就诊，则职工医保普通门诊统筹报销=（2400-400）*85%=1700元；

如李某在一级及以下非基层卫生医疗机构（含医务室、诊所等定点医疗机构）就诊，则职工医保普通门诊统筹报销=（2400-400）*80%=1600元；

如李某在二级医疗机构就诊，则职工医保普通门诊统筹报销=（2400-400）*70%=1400元；

如李某在三级医疗机构就诊，则职工医保普通门诊统筹报销=（2400-400）*60%=1200元。

有网民称改革后虽然门诊费用能报销，但在医院就诊不方便，对此该怎么看？

我市共有1416家定点医疗机构，普通门诊统筹定点医疗机构包含但不仅限于综合医院，基层社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、定点医务室及诊所提供的用药保障服务均在门诊统筹保障范围。参保人员可根据需要自愿选择定点医疗机构就医购药，以便享受到高效便捷的医药服务。此外，参保人员在异地定点医疗机构门诊就诊无需申请异地就医备案，发生的纳入普通门诊统筹支付的普通门诊就医费用直接联网结算，按异地定点医疗机构级别对应比例报销。

配套信息系统完善后，本次改革将实施支付方面的创新。一是支持参保人员持处方或流转电子处方在符合条件的定点零售药店配药，享受与为其出具处方的定点医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。二是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决网购药结算的需要。

有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看?

实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年，全市职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入26.74亿元，支出21.98亿元，当期结余4.76亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立门诊共济，是通过基金内部(个人账户和统筹基金之间)的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。

门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

从目前黄石市门诊费用的规模看，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。

有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗?

您卡上的钱变少了，对您个人来说，健康的时候看似“吃了亏”，但保险的意义就在于防风险、保未知。医保卡上的钱(个人账户余额)也是职工医保基金的组成部分，不是医保返现，更不是福利补贴，参保群众需按照医保规定使用。

现在用卡上少下来的钱建立门诊共济，职工到门诊看病也可以报销了，减轻大家门诊看病负担。我们既要算眼前账，又要算长远账。年轻健康的，虽然现在看病不多，但每个人都有年老生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的。

需要提示的是，您之前卡上积累的余额不会清零，继续由您个人按照规定使用。

门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？

改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。

第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材。

第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点零售药店购买国家谈判药品也可以享受医保报销。

第三，配套信息系统完善后，参保职工还可以凭定点医疗机构外配处方在符合条件的定点零售药店享受统筹基金报销待遇。

普通门诊可以报销了，但会不会影响原有的门诊慢性病待遇?

这次新建立的门诊共济和门诊慢性病是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢性病的门诊费用可以报销，不是门诊慢性病的，比如感冒、肠胃炎等都只能用医保卡上的钱，改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由统筹基金支付。同时，门诊慢性病的政策依然保留，取得资格的患者仍按规定享受待遇。