关于健全下陆区医疗保障经办服务体系的

工作方案

根据市医疗保障局印发《关于健全全市医疗保障经办服务体系的工作方案》的通知要求，为人民群众提供更加优质高效便捷的经办服务，大力推进市、县(市、区)、乡(镇、街道)、村(社区)四级医保经办服务体系建设，确保我区医保经办政务服务事项清单全面落地生效，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深化医保服务“最多跑一次”改革，加快推动医保经办服务末端延伸与便捷利民，切实提高医保服务质量，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感。

(二)基本原则。坚持需求导向，聚焦群众在医保经办服务中的“急、难、愁、盼”问题，强化街道、社区医保经办服务能力建设，下沉经办业务范围，优化经办服务流程，补齐经办服务短板，提供更加贴心暖心的服务。突出便捷高效，依托互联网和国家医疗保障信息平台，让数据多跑路，群众少跑腿。注重经办标准规范统一，对医保经办服务职责、服务事项、服务流程强化规范和管理，推动医保经办服务标准化、规范化，不断提升服务效能。

(三)主要目标。各街道、园区要以建立健全多层次医疗保障体系和规范高效的经办服务体系为目标，积极推广“窗口办、网上办、掌上办、自助办、帮代办”等多种方式逐步融入市、区、街道、社区四级医疗保障服务网络，着眼群众需求，全面下沉服务，推进医保服务机构、职能、业务端口前置、关口前移，实现区、街道、社区医保服务全覆盖，实现为群众服务“家门口”办，解决医保经办服务“最后一公里”问题。

二、主要任务

(一)建成四级经办服务体系。以“六有一能”(有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有保障、能办事)为基本要求，通过资源整合、机制创新，以区级医保综合窗口为中心、街道党群服务中心或者社区卫生服务中心为补充、社区党员服务站为延伸的四级经办体系。

一是落实人员。各街道要明确1名分管领导推动医保经办工作，根据各地实际，完善和加强医保服务窗口建设，接受上级医保业务工作指导、管理社区医保服务，开展辖区医疗保障经办业务，确保医保服务事项最大限度延伸至基层，实现群众就近跑、就近办。每个社区要明确1名社区居委会成员分管医保经办工作，配备1名专兼职工作人员，具体负责村级社区医保经办业务，确保责任到人。

二是落实场所。各街道、社区可根据实际情况设置医保便民服务站(室、点)，也可依托党群服务中心办事大厅等现有办公资源，落实《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》,统一基层经办服务网点名称，并依照相关管理制度、政策文件上墙，按照“六有一能”的要求，做到场所固定、人员到位、标识统一、窗口规范。推进我区区级医保经办服务标准化窗口全覆盖。

三是待遇保障。街道、社区两级医疗保障经办直接服务群众，工作任务繁重，在巩固脱贫攻坚成果、推进乡村振兴中发挥着重要作用，要切实加强对基层医疗保障经办服务队伍的关心关爱。对年度考核为优秀的街道、社区医保专干，各街道、园区要在评优、评先中予以优先考虑；区医疗保障局将协调区财政局在“政策宣传、业务培训、参保缴费”等方面，视情况争取适当补助。

四是业务培训。区医保局将适时开展医保经办业务培训，并结合本年度全省医保经办系统练兵比武活动，对各级医保经办人员业务方面问题及时答疑解惑，确保区、街道、社区三级医保经办业务人员理解掌握医保政策，熟悉执行标准流程，准确把握群众需求，逐步提高业务能力，切实当好群众意见的“收集员”、医保政策的“宣传员”、参保群众的“办事员”、医保纠纷的“调解员”，持续提升各级医保经办服务水平，展示新时代医保队伍风采。

五是工作职责。街道、社区两级医疗保障经办具体职责（服务事项）见医保经办政务服务事项清单（附件）。

街道医保经办职责：认真贯彻落实国家和省、市、区医保有关政策及规章制度;负责辖区内医疗保障政策宣传、咨询服务，组织动员辖区内城乡居民参加基本医疗保险;负责辖区内城乡居民参保登记、信息变更、参保单位和个人的信息查询及提供凭证、参保人报销查询;负责指导辖区参保人医保电子凭证的激活和使用;负责异地长期居住人员、异地转诊人员备案;负责受理城乡居民医疗救助初审工作;接受区医保经办机构的业务管理和指导，完成区医保局交办的其他工作，定期向区医保局汇报工作。

社区医保经办职责：做好本社区有关医疗保障政策宣传，配合做好城乡居民参保缴费登记工作，指导居民参保网上登记;指导本社区参保人员医保电子凭证激活和使用、门诊慢性病网上申请等业务操作;负责居民医疗救助材料收集整理汇总;完成街道医疗保障服务站点交办的其他工作。

（二）多措并举拓展服务网点。在政务服务大厅和有条件的银行营业网点、社区党员群众服务中心、定点医疗机构及零售药店等场所设立医保自助区，实现个人参保信息查询、异地就医等21个服务事项的自助查询、打印业务。团城山街道自助服务站(点)数量不低于4个；新下陆街道自助服务站(点)数量不低于3个；老下陆街道自助服务站(点)数量不低于2个；东方山街道自助服务站(点)数量不低于2个。会同人社部门与银行加强业务合作，推进银行办理医保业务标准化、规范化、便捷化建设，全面推动各项医保高频服务事项下沉，建设24小时“不打烊”的医保服务便民超市、便利店、便捷网点。

(三)优化医疗保障经办服务。做好做优医保服务“最多跑一次”改革，落实落细区级医保经办服务事项全部进驻政务服务大厅，方便群众参保登记缴费“一站式”联办，实现群众只跑一次。对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，实现服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。

一是推行“一窗通办”。全面实行医保经办服务窗口“综合柜员制”,加强与其他部门业务衔接，同时坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，医保经办政务服务事项窗口可办率达到100%,鼓励提供“预约服务”“延时服务”“上门服务”“24小时不打烊服务”等，满足老年人、残疾人等特殊群体办事需求。

二是提供“一网通办”。依托国家医保服务平台APP、省政务服务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信公众号、“鄂医保”支付宝小程序等渠道，实现医保服务“掌上办”。发挥国家医保服务平台便捷作用，通过数据互联，实现看病就医报销“快捷办”，拓展帮办代办服务功能，开设老年人专区，提高适老化水平，实现医保经办服务“暖心办”。

三是实现“一次告知”。在医保公共服务场所显著位置对外公开服务事项清单、办理环节、办理材料、办理时限等服务信息，确保信息准确、简洁易懂。群众在窗口办理有关事项时，对材料不齐全、程序不符要求的，应出具《一次性告知单》,一次性书面告知其所需补充的全部手续和材料。对按规定不予受理的，要出具不予受理通知书。

(四)统一经办政务服务事项。严格执行医保经办服务相关要求，加强医保经办服务窗口标准化和医保窗口行风建设，为群众提供更好的办事环境和办事体验。

一是严格操作规范。全面落实“六统一”、“四最”工作要求，做到窗口服务依法依规、公平规范、优质高效、公开诚信。持续优化更新医保经办政务服务事项操作规范，办事指南、办事流程和受理表格与市级、各城区级保持一致。减环节、减时限、减材料、减流程、减跑动，推行“容缺受理”“免申即享”和承诺制。鼓励创新服务模式，提供“视频办”等服务。

二是实现“市域通办”。按照市级统筹管理要求，我区全部医保政务服务窗口工作人员的经办权限将进一步放宽，按照“市县(区)同权、全市同办、服务同标”的要求，区政务服务大厅将通过“窗口办、网上办、掌上办、帮代办”等渠道无差别受理我市参保人员29项医保政务服务事项，其中对非本地参保人员“基本医疗保险参保登记和变更登记(6项)、基本医疗保险参保人员异地就医备案(5项)、基本医疗保险关系转移接续(2项)”等13个事项应即时办结。

三是做实“服务延伸”。街道党群服务中心、社区卫生服务中心、社区便民服务站，落实“平行受理、只进一门、全市同办”的医保经办服务标准。在29项服务事项中，乡镇(街道)、村(社区)医保服务点可以办理“城乡居民参保登记(1项)、城乡居民参保信息变更登记(1项)、异地就医备案(5项)、门诊慢特病病种待遇认定(1项)和医疗救助对象(零星)报销(1项)”等9个事项，其他事项采取“帮代办”的方式受理业务。

四是配合“同城通办”。全力配合市级贯彻落实《“武鄂黄黄”医保公共服务同城化战略合作协议》约定，通过湖北省政务网、鄂汇办APP、“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、“门诊慢特病”申报微信小程序等官方渠道为武汉都市圈参保人员提供无差别事项前端受理经办服务，实现政务服务事项跨区域、跨层级受理，为参保对象提供更加便捷、高效、优质的政务服务。

三、实施步骤

根据全市统一安排部署，区级经办服务首先向街道政务服务中心延伸，随后选点社区便民服务站。

(一)启动部署阶段(2023年7月)。充分调研和征求市医保部门意见的基础上制定实施方案，召开专题会议部署工作，分解任务，明确各级经办机构工作职责、统一办事流程、办理时限及所需材料；拟定经办大厅标准化的建设规范和医保经办服务工作制度等，制定考核管理办法，促进各项工作落实。

(二)运行推进阶段(2023年8月-11月)。全面组织开展经办服务站点建设，各街道、园区党群服务中心配备一台医保自助服务一体机；推动构建实体窗口与网上平台、移动终端、自助终端、咨询热线等互为补充的全方位经办服务格局。及时报告工作进展和存在的问题，区医疗保障局将实施开展的经办业务进行实地调研，通过跟踪评估、运行分析对存在的问题及时督导，促进基层医保经办业务能够良好运行。

(三)总结完善阶段(2023年12月)。各街道、园区总结工作亮点，注重宣传实效果；全面分析归纳实际推进工作中相关经验，进一步完善管理制度，健全服务网点，推动全市医保经办服务能力进一步优化提升。

四、工作要求

(一)高度重视，加强组织领导。各街道、社区经办单位要充分认识此次健全医保经办服务体系，推进医保领域“放管服”改革的重要性和迫切性，设立专门场所，加强组织领导，明确专人负责，采取有效推进举措，抓紧抓好组织实施。要积极解决基层医保服务建设中遇到的困难，保障工作顺利开展。

区医疗保障局将根据各街道开展情况进行摸底调查，逐个督办落实。同时医保、政数、卫健等相关部门协同联络，确保武汉都市圈医保同城化服务工作。

(二)明确分工，落实待遇保障。各街道、社区确保医保经办人员保持稳定，人员岗位调整需向区医保局备案，医保经办服务事项同步纳入街道党群服务中心“医保窗口”。社区要将医保经办服务纳入便民服务工作内容，保证医保经办业务基本场地和日常工作需求。全区所有定点医疗机构、定点药店要做到“两定机构信息平台”正常运行，精准执行医保报销政策，确保群众看病就医报销“一站式”结算。

（三）培训学习，提高服务水平。街道、社区要医保经办人员纳入能力建设提升范围，结合我区医保经办比武练兵活动定期组织培训、测试，确保工作人员吃深吃透医保政策，熟知熟练业务流程，做实做细经办服务，做到“一口清”“一次办”。要按照“六统一”（医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）要求统一规范服务事项，确保全区经办服务统一标准，切实提升医保服务水平。同时市区一盘棋，各单位要明确具体目标任务、时间表和路线图，打造业务水平优秀，服务态度热情的一流医保经办队伍。

(四)营造氛围，强化宣传引导。各级经办机构要通过多种途径加大医保政策宣传力度，积极宣传健全医保经办业务下沉成果，大力宣传医保为民服务措施和要求、及时总结好的经验和做法，为医保事业健康发展创造良好的社会氛围，在加快区域中心城市建设中，打造优质高效的医保经办服务“下陆模式”。

附件：医保经办政务服务事项清单

医保经办政务服务事项清单.xlsx