各定点医药机构：

为深入贯彻落实省、市相关文件精神，严厉打击各类欺诈骗保行为，加强医保基金使用常态化监管，切实维护基金安全，结合今年的打击欺诈骗保专项整治和不合理检查及用药突出问题专项整治（以下简称“两个专项整治”）的工作要求，经研究决定，拟定于6月至10月对辖区定点医药机构开展全覆盖检查。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，通过“两个专项整治”和日常监管相结合，实现监督检查全覆盖，营造打击欺诈骗保高压态势，规范定点医药机构医药服务行为，维护医保基金安全。

二、组织领导

加强部门间协同监管，“两个专项整治”检查以相应工作专班为主，开展联合检查，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。日常监督检查以区医保局检查为主。

三、检查时间

 2023年6月——2023年10月   

四、检查内容

1、重点违法违规行为（详见附件）。

2、各定点医药机构销售排前的药品、耗材的进销存。

3、智能审核中屡次发现的违规问题。

4、被投诉举报或其他部门移交的问题线索。

5、其他造成医保基金损失的行为。

五、有关要求  

1、各定点医药机构要引起重视，认真自查自纠，及时上报数据。按照“自查从宽，被查从严”原则，对主动整改纠正，视情况从轻、减轻或不予追究；对在检查中查实的违法违规违约行为，严格依照有关规定处理。

2、检查期间，检查组成员要严格遵守国家法律法规和廉政纪律要求，不得收受被检查对象的礼品礼金，不得接受被检查对象的宴请。

附件：重点违法违规行为

                    下陆区医疗保障局

                     2023年6月12日

附件：

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）分解住院、挂床住院；

（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（9）其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（7）其他骗取医保基金支出的行为。