2025年，下陆区医疗保障局在区委、区政府和市医保局的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神及习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦参保扩面、经办服务优化、基金监管提质等重点任务，各项工作取得显著成效。现将全年工作总结如下：

一、聚焦参保扩面，筑牢全民医保保障网

（一）参保规模稳步增长，超额完成年度参保目标

我局将参保扩面作为核心民生工程，多措并举推动参保覆盖提质增效，2025年全区居民医保参保缴费人数达83352人，较2024年末新增2972人，参保缴费率达103.69%，超额完成年度参保目标，实现法定人群全覆盖。通过创新宣传方式、优化参保服务、强化精准动员，有效破解了部分群体“不愿保、不会保、不便保”的难题，全民医保制度根基更加稳固。

（二）重点群体扩面成效显著，保障覆盖更加精准

聚焦灵活就业人员、新就业形态劳动者、学生群体等参保薄弱环节，开展专项扩面行动。一是优化政策服务，为灵活就业人员简化参保登记、缴费申报等手续，全年新增灵活就业人员参保1200余人；二是强化部门联动，联合行业主管部门为新就业形态劳动者办理参保手续；三是深化校企协同，与教育部门联动推进中小学、幼儿园学生参保 “一站式” 登记，学生群体参保率达98%以上。

（三）完善新生儿保障机制，实现“免申即保”

逐步完善新生儿“免申即保”机制，通过与卫健部门数据共享，实现新生儿出生医学证明信息与医保参保信息实时对接，新生儿出生后自动纳入医保范围，无需家长额外申请。全年新增新生儿参保800余人，医保待遇从出生之日起即时享受，有效解决了新生儿“参保难、待遇享”的问题，切实保障了新生儿医疗权益。

（四）有序推进2026年参保缴费，强化政策宣传引导

10月9日，2026年度居民医保参保缴费工作启动，为确保参保群众及时缴费，我局提前谋划制定宣传方案，通过政策宣讲会、发放宣传资料、首善下陆公众号等多种形式，解读2026年参保缴费标准、缴费流程、待遇享受时间等政策要点。2025年累计开展宣传活动20余场，发放宣传资料2万余份，覆盖群众3万余人次；组织业务骨干走进社区、学校、企业开展现场咨询，解答群众疑问2000余条。

二、优化医保经办服务，提升民生保障质效

（一）强化医疗救助托底，保障困难群众权益

严格落实医疗救助政策，精准对接困难群众需求，构建 “依申请救助+医中救助+医后救助”全方位救助体系。2025年，全区办理困难对象依申请救助40人次，发放救助金额 34.37万元；办理医后救助6人次，救助金额1.57万元；补发2023年应救未救资金3.53万元，拨付2024年下半年医中救助99.76万元，2025年度资助参保退费0.97万元，2025年上半年医中救助194.58万元，向大冶医疗保障服务中心拨付异地就医救助1.18万元，确保救助政策不打折扣。

（二）规范两定机构管理，提升服务质量

一是完善协议管理，全年完成全区193家定点医药机构医保服务协议签订工作，明确服务内容、考核标准、违约责任等核心事项，强化协议约束。二是优化准入退出机制，新增5家定点医药机构，通过现场评估、社会公示、政策培训等程序，确保新纳入机构符合医保服务要求；办理69家定点医药机构法人、名称、地址等信息变更手续，更新医保信息系统数据；解除5家机构医保服务协议（3家药店、2家诊所）；三是强化违规处置，对181家违反医保规定的医疗机构作出处理，其中解除职工门诊统筹服务2家、督促其规范服务行为。

（三）落实带量采购政策，降低群众用药成本

下陆区严格落实国家、省、市药品集中带量采购政策，组织辖区定点医疗机构全面参与第二批中成药联盟集采第一次续约、第十批国家集采、江西十六省联盟集采等13个批次采购工作，2025年新增67家机构参与带量采购，覆盖药品品种500余个。借助规模化采购压缩药价虚高空间，药价平均降幅达30%，切实减轻群众用药负担。

三、严抓医保基金监管，守牢群众“救命钱”

（一）深化专项整治，全面排查整改问题

今年来，我局始终把群众身边不正之风和腐败问题专项整治暨医保基金管理问题专项整治作为全年工作的重中之重，把医保基金安全作为核心底线，联合区卫生健康局、区市场监管局等部门纵深推进医保基金突出问题专项整治，系统梳理9大方面突出问题，累计排查问题372条，已全部完成整改，累计追回医保基金损失215.68万元，其中退还群众财物6.87万元，实现问题排查无死角、整改落实无遗漏。

（二）强化线索移送，从严开展执纪问责

建立“排查—甄别—移送—追责”全流程线索管理机制，精准移送违规违纪问题线索13条。其中，向区纪委监委移送10条，向区卫生健康局移送3条。联合相关部门运用监督执纪 “第一种形态”，对177人开展约谈警示教育，对2名机关干部予以诫勉、2名干部予以批评教育，1名医生给予政务警告处理，形成有力震慑。

（三）健全制度体系，筑牢长效监管根基

以专项整治为契机，密集出台涵盖医保费用结算、实名就医购药、基金监管、药品质量管理、规范收费等领域的规范性制度文件50条，构建“事前防范、事中监控、事后追责”的全流程制度闭环。发挥民间行业协会桥梁作用，凝聚行政监管与社会监督合力，推动形成“政府主导、部门协同、行业自律、群众参与”的立体化监管格局。

（四）强化宣传引导，建立信用管理体系

全年发放《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传资料7000余份，在街道、社区、企业、学校等场所张贴海报300余份；组织工作人员深入街道社区、学校开展宣传20余场，通过现场讲解、案例分析、发放手册等方式，向群众宣传医保基金监管政策和违规举报渠道，曝光典型案例3起，形成“人人知法、人人守法” 的良好氛围。建立定点医药机构及相关人员医保信用档案，通过医保信息系统上传相关人员支付信用信息，对58名存在违规行为的医务人员开展医保支付资格信用分扣除工作，形成“守信激励、失信惩戒”的信用管理机制。

四、统筹推进常态化工作，提升服务保障效能

（一）规范信访受理，提升群众满意度

建立“受理—调查—回复—回访”闭环工作机制，对群众反映的问题实行台账管理，定期分析高频问题，优化办理流程。全年受理12345平台投诉和信访件28件，涉及医保报销、参保登记、异地就医等方面，全部按时办结，群众满意率达95%。针对群众反映集中的异地就医备案、门诊慢特病办理等问题，优化办理流程，开通线上办理通道，减少群众跑腿次数，提升服务体验。

（二）推进政务公开，强化社会监督

严格落实政务公开制度，主动公开政策文件、资金使用、办事指南、机构职能等信息53条。全年公示新增、变更医疗机构69家，公示17批次医疗救助人员信息，发布政策解读1篇。通过政务公开保障群众知情权、参与权和监督权，促进医保工作透明化、规范化。

2026年，下陆区医疗保障局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，总结经验、补齐短板，巩固全民参保成果，优化经办服务流程，健全基金监管长效机制，不断提升医保服务质量和水平，奋力谱写新时代医保事业高质量发展新篇章，为保障群众健康、服务下陆区经济社会发展作出新的更大贡献。