2024年以来，下陆区医疗保障局在区委、区政府和上级业务部门的坚强领导和正确指导下，紧紧围绕医保服务经办、医保基金监管等核心工作，不断提升医保服务水平和质量。全局上下齐心协力，攻坚克难，取得了显著工作成绩。现将2024年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

（一）优化医保经办服务

1.居民参保缴费情况。我局始终将居民参保缴费当作重点工作来抓，经过开展大量的宣传工作，全区居民对医保政策知晓度显著提高，2024年截至目前，全区系统参保登记人数为80432人,缴费79443人，参保缴费率98.8%。

其中特殊人员：2024年度下陆区经市医保局核定的低保身份，低保边缘家庭成员等特困人员共计3107人，已全部完成缴费。其中经民政救助对象为1590人，经残联救助对象为1517人。

2.门诊慢性病申报情况。全区共设置5个慢性病申报点，方便参保群众就近提交申请慢性病资料，截至2024年6月30日，共受理申报门诊慢性病资料889件。其中特殊门诊慢特病申报174件，通过154件；普通门诊慢性病申报715件，通过228件。

3.医疗救助情况。截至2024年6月30日，办理辖区困难群众医疗救助共计3159人次，救助金额1214531.81元。其中，医中救助3136人次，救助金额1051513.62元；医后救助1人次，救助金额3397.35元；依申请救助12人次，救助金额144921.84元。补发2022年7-12月下陆区退休居干住院医疗救助10人次，合计金额14699元。

4.药品集中带量采购完成情况。组织辖区定点医疗机构开展第六批国家组织药品（胰岛素专项）集中采购（续约）、第七批国家组织药品集中采购（续约）、第八批国家组织药品集中采购、第一批和第三批国家组织药品集中采购协议期满接续采购（续约）、第二批和第四批国家组织药品集中采购协议期满接续采购（续约）、第三批和第五批国家组织药品集中采购协议期满接续采购及十九省中成药省际联盟集中采购（续约）等7批次采购执行情况，并就未完成单位进行督办。

5.“两定”机构协议管理情况。2024年上半年，下陆区纳入医保定点医药机构184家，其中定点一级社区中心、医院7家；定点诊所64家；定点零售药店113家。2024年上半年以来全区新增11家定点医药机构；受理完成14家定点医药机构的信息变更工作，并已全部完成医保协议签订和管理。

6.大力开展信息化建设。安排部署使用医保综合服务终端，加快了医保业务综合服务终端推进。通过医药机构集中培训、独立申报、分批采购、免费下发安装的模式，基本完成了IoT设备的部署工作，实现医保就医购药实时扫脸结算，提升医保公共服务、基金监管便捷化、智能化水平。同时，向市医保局申请10台医保自助服务一体机已分别投放于各街道（园区）党群服务中心及部分社区卫生服务中心等人员密集区域，为参保群众提供医保各种类别查询等“一站式”自助服务。

7.进一步推动医保经办服务下沉。按照省、市医保局相关要求，进一步增加下沉事项，将单位参保登记、职工参保登记、单位参保信息变更登记、职工参保信息变更登记等7各高频事项进一步下沉到街道办理，将参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、高频事项查询等3个事项下沉到社区办理。

8.推广“石惠保”，完善医疗保障体系建设。局班子成员和全体干部职工多次前往各街道办事处及所辖社区、社区卫生服务中心、区医师协会、区药师协会，现场讲解“石惠保”利民惠民政策，强化宣传推广力度，推动“石惠保”发挥惠民、利民、便民作用。截至目前市本级已有87818人参保，其中57754人使用医保个人账户余额支付。

（二）强化医保基金监管力度

1.开展下陆区定点零售药店纳入职工门诊统筹服务评估工作。依据《黄石市深入开展定点零售药店违规使用职工医保门诊统筹基金专项整治方案》、《开通定点零售药店职工医保门诊统筹服务评估政策指引》，严格执行职工门诊统筹相关标准，对全区定点零售药店纳入门诊统筹情况进行现场评估。目前全区113家定点零售药店，保留74家定点零售药店职工门诊统筹刷卡资格，对第一轮评估未纳入药店，要求其整改。后期将根据工作安排，重新安排第二轮定点药店纳入职工门诊统筹服务评估工作。

2.开展医保基金违法违规问题专项整治。向全区两定机构转发《2024年黄石市医保基金违法违规问题专项整治实施方案》的通知；印发《下陆区医疗保障局开展全区定点医药机构违规使用医保基金问题专项整治实施方案》，梳理纪委监委四个聚焦具体内容清单；配合市医保局开展医保基金运行和使用飞行检查暨定点药店专项检查；联合区卫生健康局、区市场监管局公立医疗机构开展医疗领域腐败专项联席会，对全区定点一级医疗机构开展联合检查。检查结果总结如下：

①今年以来，全区两定机构自查自纠总计退回26681.1元，其中定点药店主动退回17696.83元，定点医疗机构主动退回8984.27元。

②对3家药店违规行为进行医保协议处理，追回医保基金52625.49元，对一家医疗机构进行协议处理退回医保基金账户2538.95元，并支付一倍违约金。对8家定点医疗机构进行人工审核退款78642.71元。

3.开展医保后台刷卡数据智能审核，追缴违规刷卡退费。对全区两定机构智能审核，通过后台审核医保违规信息4258条，确定违规金额210960.45元；开展2023年9月-12月智能审核医保违规费用追缴工作，共计追回医保基金248300.44元，其中定点医疗机构追回203686.86元，定点零售药店追回44613.58元。

4.开展全区定点医药机构2023年度考核。2月26日一3月1日对辖区201家定点医药机构（实际考核180家）开展了现场考核检查并公开考核结果。