今年以来在领导的指示下，我局严格按照省、市医保基金监管工作部署，以基金监管宣传月活动为契机，加大“织密基金监管网 共筑医保防护线”宣传力度,以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，结合省、市“两个专项整治”相关文件精神（定点医疗机构使用医保基金专项整治和“三假”问题专项整治行动）及我区实际，制定《下陆区医疗保障局关于在两定机构开展打击欺诈骗保系列整治行动方案》，切实推进医保基金全方位监管，守护医保基金安全。现将2022年我区“两个专项”开展情况总结如下：

一、加大宣传力度，畅通监督渠道

今年4月，我局组织开展了覆盖全区的"织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动。一是成立了以局长为组长的医保基金监管集中宣传月专项工作领导小组，切实加强组织领导；二是走进社区，向群众宣传医保政策和基金监管政策；三是以定点医药机构、社区、经办服务窗口为宣传主阵地，张贴宣传海报、不干胶宣传画，发放宣传折页，利用电子屏幕滚动播放基金监管宣传片、打击欺诈骗保案例等；四是邀请市局专家对辖区定点医药机构进行专题培训，增强定点医药机构的法律意识，自觉规范医药服务行为；五是辖区5000余人次参加市、区组织的医保线上知识竞赛，提高群众参与度与医保政策知晓率；六是联合药师协会举办医保知识竞赛，将基金监管政策与其业务工作紧密结合，强调违法违约成本，强化医药机构的法治意识，激发他们主动参与到维护基金安全的工作中。

二、加强组织领导，创新监管形式

一是高度重视，积极谋划，推动下陆区政府办公室成立打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组，由区委常委，常委副区长任组长，分管副区长和区医疗保障局主要领导任副组长，各区直部门分管领导为小组成员，强化协同合作，并将行动责任细化分解，落实到人。二是印发了《下陆区医疗保障局关于在两定机构开展打击欺诈骗保系列整治行动方案》，明确了领导组织、目标任务和完成时限。三是从区二级及以上医院、医师协会、药师协会聘任12名技术骨干为我局基金监管技术顾问，助力医保基金监管。

三、强化基金监管，营造高压态势

为全面强化“两个专项整治”工作的重要性，使各定点医药机构充分认识到欺诈骗保行为的严重危害，我局从多个方面，实行重点工作推进，一是召开了“两个专项整治”推进会，解读整治重点及具体要求，组织并督促各定点医疗机构按照时间节点完成自查自纠，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为。二是监督举措再加强，通过日常监督、全覆盖检查、畅通投诉举报渠道等多种手段，实现对医保基金全方位的监管。三是组织会议集中领学国家医保局曝光的部分典型案例并进行了重点剖析，对各定点医疗机构传达省、市局会议精神，通报近年来我市医疗领域欺诈骗保典型案例，强化打击欺诈骗保宣传，层层压实责任。四是对定点医药机构违规使用医保基金行为进行曝光，提高震慑效果。

四、加强部门协同，实现监管全覆盖

2022年在6-8月自查自纠工作中，各定点医疗机构主动退回医保基金8.22万元，同时我局完成了对辖区160定点医药机构的进行了全覆盖检查，共下达31份整改通知书，追回医保基金13.04元，定点医药机构缴纳行政罚款12.21万元（12家）、违约金0.69万元（3家），通报了46家单位的违规违约行为，公开曝光5家单位。具体情况如下：一是自查自纠取得实效。在6-8月自查自纠过程中，各定点医疗机构通过全面梳理医药服务行为及履约情况，共发现60个问题，迅速进行整改，并主动退回违规金额8.22万元。二是对辖区95家定点零售药店进行了全覆盖检查，对7家违规违约单位下发整改通知书，追回医保基金515元；三是对市局移交的违规大数据进行立案调查，通过现场核实，对6家违规单位作出行政处罚，追回医保基金11.83万元，并处以1倍罚款。四是针对死亡人员违规享受慢性病待遇问题线索，经现场核实后，对3家涉事机构作出协议处理，追回医保基金0.69元，并缴纳1倍违约金。五是在区纪委的牵头组织下，与卫健、财政等部门对辖区6家一级机构开展现场检查，针对医保违规问题，下发4份整改通知书，追回医保基金565元。六是针对黄石市市场监督管理局、医保局、卫健局基层医疗机构“双随机一公开”中暴露出的问题，经核实后下发2份整改通知书。七是辖区55家一级以下机构（诊所、社区卫生服务站）开展现场检查，下发18份整改通知书，对6家违规违约单位作出行政处罚，追回医保基金3812元，并处以1倍罚款。

五、加强基金监管 强化行业自律

在完成定点医药机构的全覆盖检查，除约谈违规违约单位外，为充分发挥医师、药师协会的行业引领作用，另集体约谈两个协会，反馈专项现场检查暴露出的问题，要求协会积极进行行业引导，加强行业自律，促进成员单位的自我管理、自我规范、自我提高，规范医药服务行为，做到依法执业、守约经营。

                              下陆区医疗保障局

                               2022年12月5日