1

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员凭证，提供合理必要的医药服务，如实出具费用单据和资料。

1.诱导、协助他人冒名或虚假就医购药，提供虚假证明或串通虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证等资料；
3.虚构医药服务项目。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：
骗取医保基金的，责令退回并处骗取金额2-5倍罚款；暂停相关服务6个月至1年；情节严重者吊销执业资格。

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严禁欺诈骗保行为

区医疗保障局

2

定点医药机构及其工作人员应按照诊疗规范提供合理必要的医药服务。

1.分解住院、挂床住院；
2.过度诊疗、分解处方、超量开药；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、耗材、诊疗项目；
5.为参保人员倒卖药品、套取现金等提供便利。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：造成基金损失的，责令退回并处1-2倍罚款；暂停相关服务6个月至1年。
第四十条：以骗保为目的实施上述行为的，按骗保规定处罚。

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杜绝医保基金使用违规行为

区医疗保障局

3

定点医药机构应建立医保基金使用内控制度，规范信息管理及监督检查配合机制。

1.未建立医保基金管理制度或未指定专人负责；
2.未按规定保管财务账目、处方、病历等资料；
3.未通过医保系统传送数据或报告监管信息；
4.未公开医药费用结构信息；
5.未经同意提供医保外收费服务；
6.拒绝检查或提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：拒不改正的处1-5万元罚款。

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落实信息管理主体责任

区医疗保障局