辖区各民营医疗机构：

经区政府同意，现将《下陆区民营医疗机构突出问题专项检查工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

黄石市下陆区卫生健康局      黄石市下陆区医疗保障局

黄石市下陆区市场监管局       黄石市公安局下陆分局

2024年9月18日

下陆区民营医疗机构突出问题专项检查

工 作 方 案

为深入推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治，进一步规范我区民营医疗机构服务行为，保障医疗质量与安全，切实维护人民群众生命健康，制定本方案。

一、工作目标

将民营医疗机构突出问题专项检查工作作为群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重要内容，聚焦民营医疗机构违规执业、不合理诊疗、违规使用医保基金等损害群众利益突出问题，通过大数据分析核查，部门联动、通力协作，集中力量查办一批违法违规典型案例，肃清民营医疗机构不正之风，持续增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。

二、检查对象

全区一级及以下民营医疗机构，包括社会办社区卫生服务中心、中医门诊部（诊所）、口腔门诊部（诊所）等群众反映问题较为突出的民营医疗机构。

三、检查时间

2024年9月-11月，具体分为五个环节：

（一）自查自纠（9月10日前）：各民营医疗机构全面起底2023年以来卫健、医保、市场监管、公安等部门开展的各类专项整治、督导检查反馈问题，以及信访举报问题，对照专项检查重点内容，举一反三，开展全面自查，建立问题清单，逐项落实整改到位；对主动自查自纠，缴纳违法违规所得的，予以从宽从轻处理。

（二）数据核查（9月20日前）：全面提取分析2023年以来医保智能审核、住院DIP结算等系统平台数据，梳理处方金额、住院费用异常信息，汇总医保违规金额排名靠前的医疗机构、科室和医务人员，起底违规收费、不合理用药、不合理检查等问题。

（三）联合检查（10月20日前）：区级工作专班成立联合检查组，聚焦数据分析结果，围绕检查重点内容，根据责任分工开展现场督查和问题调查，形成问题线索清单。

（四）案件查办（11月20日前）：工作专班分析研判问题线索，遴选一批重点案件进行联合查办，严肃处理；涉嫌违法犯罪案件线索，移送公安机关组织开展核查侦办。

（五）总结提升（11月21日-11月30日）：总结专项检查工作经验做法和典型案例。开展典型案例警示教育，用身边事教育身边人，提升民营医疗机构依法执业意识。系统分析典型案例，查找民营医疗机构监管短板漏洞，建立完善行业监管工作机制。

四、检查重点内容

（一）依法执业情况。重点检查违规设置科室、超范围执业、违规开展限制类技术，医师、护士伪造、变造、买卖、出租、出借《医师执业证书》《护士执业证书》，违规多点执业等行为。

（二）合理诊疗情况。重点检查违反诊疗技术操作规范开展诊疗活动、过度治疗、违反诊疗常规超限定频次应用同一种医疗技术；无指征扩大检查范围、增加医疗检查项目、开展非必需高值检查项目，违反临床诊疗指南、临床路径等重复检查，聘用非检验影像等专业人员开展医疗检查；无指征、超剂量、超频次、超权限使用抗菌药物、抗肿瘤药物、激素、重点监控药品等行为。

（三）合理使用医用耗材情况。重点检查违规使用高值医用耗材，无正当理由选用专科范围外耗材、超常量使用耗材等行为。

（四）院外送检情况。重点检查院外送检机构遴选不规范、样本转运及检查报告不规范、收费不规范等问题。

（五）广告宣传情况。重点检查未经审核批准发布医疗广告，发布的医疗广告与审核标准内容不一致等违反《医疗广告管理办法》等行为。

（六）医保基金使用情况。重点检查虚构病人、病情，拉拢、诱导参保人员虚假住院，虚构医药服务项目，未按照出入院指征收治病人、小病大治，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、耗材、诊疗项目，将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算等行为。

五、责任分工

（一）区卫健局：负责牵头统筹专项检查工作，组织临床、药学、监督执法等专家成立督查组，重点对一级及以上民营医疗机构和专科门诊部突出问题进行查处；配合区医保局开展违规使用医保基金问题查处；配合区市场监管局开展医疗领域虚假宣传问题查处；配合区公安局重点案件线索核查侦办。

（二）区医保局：负责组织开展医保基金使用情况专项检查，负责民营医疗机构违规违法问题的大数据分析核查，提供问题线索，联合开展督导检查。

（三）区市场监管局：负责牵头开展医疗领域虚假宣传问题专项检查。

（四）下陆公安分局：负责接受成员单位移送的民营医疗机构非法执业、不合理诊疗、虚假宣传、欺诈骗保等涉嫌违法犯罪案件线索，组织开展核查侦办。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各民营医疗机构要充分认识专项检查对于解决群众“急难愁盼”问题、保障人民群众切身利益的重要意义，要成立工作专班，制定实施方案，聚焦重点内容，认真细化落实措施，将专项检查作为群腐集中整治的重要抓手，统筹推进、务求实效。

（二）压实工作责任。区卫健、医保、市场监管部门要严格履行行业监管职责，根据管理权限，采取拉网式巡查、专项督查、交叉检查等方式，深入查找问题线索，严肃查处违规违法案例。各民营医疗机构要严格履行主体责任，对标全面开展自查自纠，认真核查各级交办问题线索，严格追责问责。

（三）强化宣传引导。各民营医疗机构要加强宣传教育，引导医务人员自觉规范医疗行为和医保基金使用行为。各县（市）区要加强正反典型宣传和警示教育，营造风清气正的行业氛围。发动群众积极提供问题线索、提出意见建议、对专项检查工作进行监督并作出评价，夯实专项检查工作的群众基础。

（四）完善工作机制。卫健、医保、市场监管、公安等部门要加强协同联动，建立定期会商机制，共同分析典型问题线索，推动一案多查；建立数据共享机制，利用大数据主动排查问题线索；建立调度研判机制，注重精准指导、系统督导、跟踪办理，全面掌握整治进展，加强重点对象、重大问题的督办，确保专项检查工作取得实效。

附件：全区民营医疗机构突出问题专项检查工作专班名单

附件

全区民营医疗机构突出问题专项检查工作

专 班 名 单

组  长：伍  康  区政府副区长

副组长：徐智斌  区政府副主任

        吴国兵  区卫健局党组书记、局长

        曹跃林  区医保局党组书记、局长

成  员：游小梅  区纪委监委派出第二纪检组组长

        石映鸿  区医保局党组成员、医保中心主任

        傅泽翔  下陆公安分局党委委员、副局长

        程新华  区市场监管局党组成员、副局长

        唐梦盈  区卫健局党组成员、副局长

陈国健  区卫健局党组成员、健康中心主任

工作专班办公室设区卫健局，负责联合检查工作的统筹协调。下设三个工作组，具体如下：

（一）联合检查组

组  长：吴国兵

副组长：石映鸿、陈国健

成  员：刘印育、柳近人、张明、万晓芳、黄秋燕、王庆国、骆明海相关专业医疗专家

负责检查社会办社区卫生服务中心，重点检查中医康复、口腔、医疗美容、眼科等民营门诊部、诊所医疗机构。

（二）数据分析组

组  长：石映红

成  员：柳近人、刘印育、黄秋燕

负责统计分析医保智能监管、DIP住院费用结算相关数据，提供相关问题线索。