2023年6月27日上午，湖北荆冶湘环保科技有限公司（以下简称荆冶湘公司）发生一起灼烫事故，造成1人死亡、4人轻伤，直接经济损失约150万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经下陆区人民政府批准，2023年6月30日以区政府常务副区长江隆胜为组长，区政府副区长徐永安为副组长，区纪委监委、区总工会、市生态环境局下陆分局、区应急局、区科经局、下陆公安分局、长乐山工业园等相关部门组成的事故联合调查组。（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并委托黄石市安全技术学会对该事故进行技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，该事故是一起因还原炉水套破损漏水导致炉膛爆裂，炉内高温熔融金属及炉料喷溅造成的一般灼烫生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位情况

湖北荆冶湘环保科技有限公司（以下简称荆冶湘公司），2018年11月15日注册成立，类型为其他有限责任公司；持有黄石市下陆区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200MA496N4J9N。公司住所：湖北省黄石市下陆区长宇社区长乐山四路8号（申报承诺），法定代表人：曹磊，经营范围：环保设备研发、生产及销售;再生资源回收、利用;矿产品、金银制品加工及销售;销售机电设备及配件、五金建材、化工产品(不含危险品)等。(涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营)。

荆冶湘公司由原法定代表人江贤林2018年注册成立，2020年开始建设项目，2021年10月27日初次取得湖北省生态环境厅颁发的《危险废物经营许可证》，2023年1月19日复审重新发证，有效期至2028年1月18日，核准经营方式为收集、储存、利用（危险废物）；2021年12月23日取得黄石市生态环境局颁发的《排污许可证》，有效期至2026年12月22日，行业类别为铅锌冶炼；2022年下半年项目建成后，新加入曹三喜（湖北新石管理有限公司法人）和许安全两个股东，荆冶湘公司从此成为江贤林、曹三喜和许安全三人合资的股份公司，大股东为曹三喜。2023年5月5日，荆冶湘公司法定代表人变更为曹磊（曹三喜之子），企业名称、性质与业务范围等不变，日常生产经营活动由大股东牵头，江贤林具体负责。

麓谷金石环保工程技术有限公司（以下简称麓谷公司），2018年8月16日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有长沙市高新技术开发区管理委员会颁发的《营业执照》，统一社会信用代码91430100MA4PTPM112，法定代表人王小平，经营范围：许可项目:建设工程施工(依法须经批准的项目，经关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:工程和技术研究和试验发展；工业设计服务;环境保护专用设备制造；冶金专用设备制造；机械电气设备制造；固体废物治理;特种设备销售专用设备修理;普通机械设备安装服务等(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。该公司于2020年4月1日取得《建筑业企业资质证书》，资质类型及等级为环保工程专业承包叁级，有效期至2025年4月1日；于2023年5月4日复审取得《安全生产许可证》，许可范围建筑施工，有效期至2026年5月3日。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.公司基本架构：荆冶湘公司下设安环部、营销部、财务部、行政部、生产管理部，安环部由李儒峰负责，配置3名安全员；生产车间下设三个班组，实行三班倒工作制，班组安全实行炉长负责制。未见企业安全生产主要负责人和安全管理人员取得安全生产管理有关资格证件。

2.工艺流程与工况：生产工艺为含铜铅银等废料→制砖→熔炼炉（加焦炭、铁渣、矿石）→冰铜、粗铅（银）；正常工况是金属溶液从前渣口和粗铅口排出，后渣口处于封堵状态（为应急用），底铅口也处于封堵状态（为检修炉缸时打开使用）；据了解，还原炉内熔融金属温度约1300℃（见废料处置利用工艺流程图及还原炉本体正立面、侧立面示意图）。

3.项目建设“三同时”情况：依据湖北荆冶湘环保科技有限公司提供《关于项目建设“三同时”的情况说明》，该项目为新建项目，安全设施“三同时”由辽宁艾希电力工程设计有限公司和武汉兴业安全技术服务有限责任公司承接，目前《安全预评价》和《安全设计专篇》均于 2021年5月完成，《验收评价》没有完成。《预评价报告》8.4预评价结论描述“选用的设备设施较为先进可靠，建设项目的安全措施基本可行”。

4.还原炉设备系统制造安装单位、出厂检验与验收情况：（1）还原炉设备制造及安装单位均为麓谷金石环保工程技术有限公司。（2）水套《出厂检验记录表》记载：生产日期2022年1月12日，检验日期2022年1月13日，检验员王小春，检验设备名称：一层水套、二层水套、三层水套、料封水套，检验项目：外观及厚度、试压，检验结论均合格，印章为麓谷金石环保工程技术有限公司工程技术部。（3）还原炉设备《设备交付签收报告书》记载：项目名称：湖北荆冶湘环保科技有限公司还原炉设备，装备名称：还原炉水套、炉缸(不含耐火材)，采购单位：湖北荆冶湘环保科技有限公司，制造单位：麓谷金石环保工程技术有限公司，开工日期：2021年12月10日，竣工日期 2022年03月11日， 验收内容及验收结论：还原炉水套设备安装完成交付使用、 炉缸(不含耐火材) 安装完成交付使用。综合验收结论：1、本项目设备已经安装完成，经双方现场验收，自即日起交采购单位使用和维护，本报告作为设备交付的凭证和质保起始日期；2、采购单位做好设备的接地防雷;定期做好设备的安全检查，定期维护和保养。验收日期2022年3月11日，验收单位印章：采购单位湖北荆冶湘环保科技有限公司，制造单位麓谷金石环保工程技术有限公司工程技术部。

还原炉系统由长沙麓谷金石环保工程技术有限公司销售与安装，安装完成后出具一份设备设施齐全、工程安装到位、验收合格的文件，江贤林本人签字验收确认。现场查看与问询了解，冷却水系统未设置水套进出水温度、流量差监测报警及联锁保护装置；试生产无措施方案。现场张贴《风口操作工岗位安全操作规程》：风口操作工上岗前需按要求穿戴好劳保用品；《炉前工岗位安全操作规程》：炉前工上岗前需按要求穿戴好劳保用品。2023年2月，还原炉承包给湖南籍一批人负责运维，开始试生产。其间，因原料冶炼回收率达不到指标等缘故，还原炉停车三次，开车三次，对炉体进行维修保养。5月20日以后，由河南籍一批16人接手，分三班倒负责还原炉的运维。但直至6月19日晚上8时，还原炉才点火烘炉，21日晚班开始投料，其后一直正常运行至事发当天。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

6月27日早上7时20分交接班，接班班长王红军组织召开班前会，会后炉长和同香安排挖机、王红军带领刘东州、孙建新、游瑞芳、贾胜利4人清理冰铜块、吊冰铜模具。8时左右，安全生产负责人李儒峰在还原炉车间等待挖机师傅到达后，去巡视其他车间。9时41分左右，冰铜块已清理完成，挖机准备撤离现场，作业人员正在往接料槽吊冰铜模具，此时还原炉内熔融金属突然从炉体南侧底部向外流出，炉前工孙建新发现后立即前往南侧炉前开启旁路风门减少炉内送风量（降风闸），炉长和同香去厂房外风机房降风量，随即炉内南端发生第一次爆裂，大量熔融金属向炉体南侧喷溅，大量烟尘向炉顶冲出，王红军、刘向东等作业人员见状向外撤离，但孙建新继续位于炉体东侧南端坚持开启旁路风门；约9秒后，炉内中部发生爆裂，接着1秒钟内炉内北端发生爆裂，炽热的熔融金属、炉料、水汽和烟雾等（物料）喷出，将孙建新及王红军、挖机司机等未逃离现场的5人烫伤。

（二）事故现场情况

1.事故现场位置与布局。事故现场位于荆冶湘公司3号厂房1号跨还原炉。该车间1号跨呈东西方向建设，长96m、宽30m、高15m，还原炉安装于1号跨西端西门入口南侧位置，还原炉北侧为车间过道、东面为模具及熔炼金属放置区、南边为冰铜渣收集区、西南端设置配电房及沉渣池，罗茨风机房位于厂房外。

2.与事故发生直接相关的设备及现场状况。还原炉本体主要设备组成及结构形式：底部由耐火砖、炉缸、前渣口、后渣口、出铅口、底铅口组成；中上部四周由三层水套水管、风管、风眼、投料平台、投料斗和收尘管道组成，水套外壳为锅炉钢（熔点约1500℃）材料制作。

3.事故现场状况。（1）视频显示，事故最开始时还原炉内熔融金属突然从炉体南侧底部向外流出，炉前工孙建新发现后立即前往降风闸，让旁路风向炉外排泄以降低炉内的压力；孙建新作业中没有穿防护服、戴防护面罩；（2）事发时，还原炉西端发生第一次喷爆，孙建新坚持开启旁路风门没有采取紧急避让等自我防护措施；约9秒后，炉内中部发生二次喷爆，接着1秒钟内炉内北端发生三次喷爆，现场作业与避险人员均没有穿防护服、戴防护面罩；（3）事发后，还原炉东、南、西侧本体底部均受损破裂，部分循环冷却水管及风管断裂，东侧南端和西侧南端底部分别有三组水套与炉体分离，炉内未熔炼的废料砖块垮塌，炉外地面撒落砖灰及设备零部件。其中，东、西侧各有一个水套底部边沿破裂，破裂口尺寸大小分别约120mm×40mm、80mm×40mm；前渣口被耐火砖填高，致使排渣口较设计抬高约80mm。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况 

事故造成1人死亡，4人受伤，直接经济损失约150万元。

死者孙建新，男，57岁，系河南省济源市人，荆冶湘公司炉前工。轻伤者王红军、贾胜利、和同香三人为荆冶湘公司炉前工，均经荆冶湘公司培训考试后上岗；轻伤者江海鹏为挖机操作人员。

（四）应急处置及救援评估情况

和同香在厂房外准备降风机，听到厂房内的响声后立即停止风机运行。烟雾稍散后，撤离至车间门口的刘东州等人发现还有人没出来，便返回寻找，看到孙建新躺在还原炉南侧约3至4米积水地面，刘东州将孙建新抱起转移至干燥地点，随后刘东州向受伤的王红军报告，王红军组织将孙建新转移至安全地点。和同香停风机返回至还原炉车间门口，看到车间内地面充满积水、灰和炉料，孙建新满脸被灰覆盖，孙建新简述自己的腿折断了很难受，和同香随后去公司办公室请求救援支持。听到响声的李儒峰跑至现场，看到厂房内充满烟雾，挖机师傅坐在地面，得知孙建新烫伤比较严重，立即组织公司车辆先将孙建新、贾胜利和江海鹏送往黄石市第五医院救治。确认现场再没有其他受伤人员后，王红军与和同香另外乘坐公司车辆去医院接受治疗。6月29日，黄石市第五医院宣布孙建新经救治无效死亡，死亡原因为大面积烫伤导致“多器官功能衰竭”。

事故发生后，区政府、区应急、区环保、公安和属地街道等部门高度重视，根据自身职能妥善做好事故善后及家属安抚工作，第一时间成立事故调查组，开展事故调查工作。总体而言，区政府及相关单位反应迅速、响应及时、程序合法，善后处置及时、妥当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

还原炉水套破损漏水，遇炉内高温熔融金属迅速汽化，体积膨胀，炉内压力急剧上升，导致炉膛爆裂，炉内高温熔融金属及炉料喷溅，造成炉体周围人员烫伤及设备损坏。

（二）间接原因

1.荆冶湘公司生产安全管理不到位。公司安全生产管理规章制度不符合实际要求，未履行设备设计要求，还原炉前渣口被耐火砖填充后较设计抬高，导致高温熔融金属液体与水套底部接触，水套外壳被加速腐蚀而破损造成漏水。

2.安全风险隐患排查不彻底。冷却水系统未设置水套进出水温度、流量监测和进出水温度差、流量差监测报警联锁保护装置。不能提前判断故障水套热交换异常而减小或停止送风，也不能及时发现故障水套泄漏而切断冷却水源，导致冷却水泄漏并造成事态扩大（事故）。

3.安全管理制度制定不完善，无试生产措施方案。一是无书面的组织保障措施，随意更换运维队伍；二是无可行的技术措施，因原料冶炼回收率达不到指标等缘故随意改变排渣口高度；三是无可靠的安全措施，重要安全保护装置缺失；四是无完善的应急处置方案，应急演练缺失；五是无试生产措施方案，盲目启动试运行。

4.安全保障不到位。作业人员未配备劳动防护用品。生产现场作业人员未穿戴防护面罩和防烫伤工作服，加重了烫伤程度。

5.安全教育培训不符合要求。一是企业主要负责人和安全管理人员未经培训并取得相应的安全资格证件；二是操作人员对设备原理和性能了解不够，对还原炉生产系统可能存在的风险及应急处置措施掌握不足，以致出现水套漏水后，缺乏针对性的处置措施，面对明显的危险状态没有第一时间避险逃生。

四、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议。

1.曹磊。男，荆冶湘公司法定代表人，2023年5月任职，身为安全第一责任人基本未参加公司管理，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未落实隐患排查治理督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议下陆区应急管理局依法给予经济处罚。

2.李儒峰。男，荆冶湘公司副总经理，2022年11月入职，安全生产分管负责人。未取得安全管理人员资格证，没有很好的履行现场安全管理职责，试生产未制定方案，未能及时排查事故隐患，对事故负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议下陆区应急管理局依法给予经济处罚。

    3.黄中秋。男，荆冶湘公司安全员，2023年4月入职，对现场安全生产隐患排查不细致，未及时发现事故隐患。建议企业依照公司内部规章制度进行经济处罚，处罚情况报下陆区应急管理局。

（二）对责任单位的处理建议。

湖北荆冶湘环保科技有限公司。未履行安全生产主体责任，未建立完善的全员安全生产责任制，未进行有效的安全教育培训保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能、了解事故应急处理措施，将还原炉生产运营发包给不具备相应资质的人员。未制定试生产方案和完善的应急处置方案并开展应急演练，未开展针对性安全教育培训，未配备专业劳动防护用品并监督从业人员佩戴使用，未及时发现并排除事故隐患导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议下陆区应急管理局依法给予经济处罚。

五、防范措施及建议

（一）压实企业主体责任。各企业要以此次事故为案例，举一反三开展隐患排查整改工作。一是完善并严格实施还原炉等设备系统检维修、运行操作规程与应急预案，并且制定预案培训和演练计划，按照要求有针对性地组织开展应急演练。二是及时完成新建项目安全设施“三同时”验收评价。由具备相应资质的第三方，按要求对系统安全设备设施进行全面检查评价，出具合格的《验收评价报告》。三是及时设置冷却水系统水套进出水温度、压力监测和进出水流量差监测报警联锁保护装置。四是加大投入，提高安全生产保障能力。为作业人员提供防护面罩和防烫伤工作服等相应的劳动防护用品，在生产现场设置必要的安全警示与应急疏散指引，正确引导应急疏散。五是加强安全教育培训。企业主要负责人、安全管理人员及相关特种作业人员，及时参加安全教育培训并取得相应的安全资格证件，加强对员工“四新”安全培训和新设备、新工艺等四新应用，让操作人员对有关设备原理、性能和安全操作规程应知应会，加强应急预案演练，增强全员防范风险意识，提高应急处置、应急疏散和避险能力。

（二）加强行业部门安全管理。行业部门要摸清辖区同类型企业底数，督促企业落实主体责任要求。将企业涉重点环保设施和项目安全管理纳入执法日常监管事项，开展专项执法检查，强化整改实效，将设施设备安全生产工作纳入近期专项检查任务中，提高安全生产风险隐患排查问题针对性，做到即查即改、立行立改，从源头上降低问题复发率。组织安全生产专家开展业务知识培训，系统讲解企业相关项目存在的安全风险隐患薄弱环节，非人为性高频、高发、高危问题产生具体情况，提升企业设施设备安全管理水平。

（三）对事故相关单位和责任人进行严肃处理。安全生产监管部门要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》落实事故查处“四不放过”处理原则。企业要严格按照事故调查组查明的事故原因、事故性质、事故责任，提出的处理建议，进行事故教训总结，提出事故防范和整改方案,制定切实可行的整改措施。行业主管部门要组织相关技术力量对事故单位整改情况评估，对履职不力、整改措施和责任追究不落实的，依法依规、严肃追究有关单位和人员责任。

湖北荆冶湘环保科技有限公司

“6·27”一般灼烫事故调查组

2023年10月12日